Участник

Фамилия, имя, отчество

Ученая степень, должность

Адрес домашний, индекс

Телефон домашний

Дата рождения

Организа-ция

Полное наименование

Почтовый адрес, индекс

Телефон

Факс

E-mail

Доклад

Тема доклада

Планируемая форма участия (нужное подчеркнуть)

Публикация

Выступление и публикация

Слушатель лекций

Участие в полевой экскурсии